Dolor Lumbar

Introduccion
El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en el mundo y la causa más frecuente de ausencia laboral.

La prevalencia del dolor lumbar en el adulto oscila entre el 50% y el 80%, pero estas estadísticas probablemente subestiman la realidad.

Causas del dolor lumbar

La Tabla 1 describe las múltiples causas que producen dolor lumbar.

Tabla 1: Tipos y causas del dolor lumbar

Mecánicas (80-90%) Neurogénicas (5-15%) No mecánicas (1-2%) Dolor visceral referido (1-2%)

Lesión de ligamentos o distensión muscular Hernia de disco Neoplasia, primaria o metastásica

Pancreatitis, diverticulitis

Enfermedad degenerativa del disco Estenosis del conducto medular Infección (osteomielitis)

Enfermedad renal,(litiasis, pielonefritis)

Fractura, espondilolisis Herpes zoster Artritis inflamatorias (diversos tipos) Aneurisma de aorta abdominal

Deformidades congénitas Enfermedad de Paget, fibromialgias .

El origen del dolor se puede clasificar globalmente de causa mecánica, neuropática, o secundaria a otra causa. En el origen mecánico, la fuente del dolor está en la columna vertebral o sus estructuras, mientras que el dolor neuropático es causado por irritación de una raíz nerviosa.

El dolor radicular o neuropático, frecuentemente es descrito como lacerante, mientras que el dolor músculo esquelético es mencionado como sordo o punzante.

El dolor mecánico a menudo se irradia al muslo superior y las nalgas, en el dolor radicular se puede extender más allá de las rodillas.

Conviene distinguir mediante instrumentos el dolor neuropático del no neuropático ya que los tratamientos del dolor basados mecanísticamente suelen ser más eficaces que los tratamientos basados sobre la etiología.

Los dolores de causa mecánica empeoran con el movimiento y calman con el reposo. En los pacientes con lesiones del disco la posición sentada prolongada o la flexión de la columna empeoran el dolor. En cambio, el dolor asociado con estenosis del conducto medular se calma con la flexión y empeora con la extensión.
Las alteraciones sensoriales como adormecimientos y hormigueos sugieren radiculopatía lumbosacra.

Dentro del dolor mecánico el de origen sacroilíaco suele estar asociado con antecedentes de traumatismo especialmente accidentes de auto.




Examen físico

El examen físico sirve más para determinar futuros estudios que para hacer un diagnóstico etiológico. La pérdida de la sensibilidad, la debilidad muscular y losreflejos asimétricos de los miembros inferiores sugieren compromiso de la raíz del nervio. La Tabla 2 señala los signos y síntomas de alarma que pueden indicar trastornos subyacentes de gravedad.

Tabla 2. Signos de alarma que sugieren la presencia de afecciones subyacentes

Signo de alarma Posible afección subyacente Personas en riesgo Signos y síntomas asociados
Edad > 50 años Metástasis, fractura de vértebra, herpes zoster, aneurisma fisurado de aorta, perforación de víscera hueca Neoplasias: antecedentes de cáncer, tabaquismo. Zoster: el riesgo de infecciones crece con la edad. Fracturas: antecedentes de traumatismo. Aneurisma de aorta: tabaquismo, hipertensión, vasculitis, traumatismo abdominal Cáncer: pérdida de peso inexplicable, dolor continuo que no calma con cambios de posición. Zoster: antecedentes de erupción. Patología abdominal: molestia y dolor en abdomen, signos peritoneales, náusea y vómito.

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Estudios por imágenes

En cuanto a los estudios de diagnóstico por imágenes, su utilidad es limitada en ausencia de alteraciones estructurales de cierta magnitud (tumor o infección) ya que existe una alta prevalencia de trastornos degenerativos en adultos asintomáticos. Se considera que el 30% de los adultos sin dolor lumbar, presenta en la imagen de resonancia magnética una hernia de disco o una degeneración de disco.
Diversas investigaciones mostraron que los estudios precoces ya sea una simple radiografía de columna o las imágenes de resonancia magnética no inciden sobre los resultados. Las recomendaciones del American College of Physicians para el dolor lumbar sugieren realizar estudios por imágenes solamente cuando hay un déficit neurológico progresivo, cuando se sospecha una patología subyacente o cuando se evalúa al paciente para cirugía o para inyecciones epidurales.
Cuando se evalúan lesiones de los discos o síntomas neurológicos o se quieren descartar fracturas o metástasis, la imagen por resonancia magnética sin contraste es el método más sensible.

¿Quién desarrolla dolor lumbar crónico?

Alrededor del 80-90% de los pacientes que acuden a la atención primaria no necesitarán tratamiento alguno después de 3 meses. Entre los factores pronósticos de la cronicidad de un dolor lumbar agudo se citan factores psicológicos (coexistencia de depresión y ansiedad, actitudes ante la vida, estrés relacionado con el trabajo y satisfacción laboral) que tienen mayor valor pronóstico que la patología anatómica.

Tratamiento

La mayoría de las personas con dolor lumbar no solicitan atención médica. Muchos se automedican con fármacos de venta libre y cambios en los hábitos de vida y la mayoría de los casos de dolor lumbar agudo inespecífico ceden dentro de las 2 semanas. Al paciente se lo debe tranquilizar y aconsejar que se mantenga activo, con lo cual se resuelve gran parte de los casos. El reposo no mostró que produzca beneficios.
En los pacientes con dolor persistente con o sin radiculopatía, un régimen de tratamiento multimodal que incluye un programa de ejercicios regulares, pérdida de peso, psicoterapia (cuando es necesaria) y analgésicos, puede ser beneficiosa.


Terapias alternativas

El número de médicos que derivan a sus pacientes para terapias alternativas es cada vez más numeroso. Para el dolor lumbar agudo inespecífico, solamente se encontró evidencia para la manipulación raquídea y el calor superficial.

En los pacientes con dolor lumbar crónico que tienen cambios degenerativos en los estudios por imágenes, la cirugía (fusión o artroplastia del disco) es menos eficaz. En este contexto, el éxito quirúrgico oscila entre el 15 y el 40% de los pacientes.

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¿Cuál es el tratamiento?
El primer escalón del tratamiento se basa en:

La estabilización de la columna lumbar. La podemos alcanzar con medios externos, como la utilización de fajas o corsés y principalmente mediante la tonificación de la musculatura abdominal y espinal a través de ejercicios que no requieran una movilización de la columna lumbar, también llamados isométricos.
Medidas de higiene postural: mediante la utlización de sillas y mobiliario ergonómico en el puesto de trabajo, evitar flexionar la columna hacia delante y mantener los pesos pegados al cuerpo.
Conseguir un peso adecuado.
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El escalón final es la cirugía, en la que estabilizamos la columna lumbar mediante una fijación de las vértebras afectas. Esta fijación se realiza con injerto óseo del propio paciente y se facilita con implantes metálicos como los tornillos pediculares. Otra opción valorable en gente joven es la protesis discal.

¿Cuál es el pronóstico?
Se trata de una enfermedad crónica y los resultados van a depender en gran medida del tono físico que sea capaz de adquirir el paciente. De modo que un paciente que sea capaz de adelgazar o mantener un peso adecuado, tonificar la musculatura y evitar los movimientos forzados de la columna tendrá un pronóstico mejor que aquel que presenta sobrepeso, abdomen prominente y un tono muscular bajo.En caso de tener que llegar a la cirugía de fusión lumbar, ésta aporta buenos resultados con unos índices de fusión mayores del 90 por ciento, con una limitación de la movilidad lumbar escasa y reincorporación a las actividades cotidianas incluso laborales en un alto porcentaje de pacientes.